Online-Terminvereinbarung Schritt 1 von 3 33% InstagramDieses Feld dient zur Validierung und sollte nicht verändert werden. Wir freuen uns, dass Sie sich für die Theraletik Neubiberg GmbH entschieden haben. Praxis für Physio- und Ergotherapie Bitte beantworten Sie vor Ihrem ersten Besuch die folgenden Fragen, damit wir uns optimal auf Sie vorbereiten können und mehr Zeit für Ihre Behandlung zur Verfügung steht. Name(erforderlich) Vorname Nachname Geburtsdatum(erforderlich)TagTag12345678910111213141516171819202122232425262728293031MonatMonat123456789101112JahrJahr202720262025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Adresse(erforderlich) Anschrift Anschrift Zusatz Stadt PLZ E-Mail(erforderlich) Telefon(erforderlich)Versicherung(erforderlich) gesetzlich versichert privat versichert Arbeitsunfall / BG Krankenkasse(erforderlich)Zuzahlungsbefreit(erforderlich) Ja Nein Haben Sie bereits Ihre Verordnung bei uns eingereicht?(erforderlich) Ja Nein Rezept hochladen(erforderlich)Max. Dateigröße: 256 MB. Bitte laden Sie ein Foto von Ihrem Rezept hoch. (Maximale Dateigröße: 256 MB) Behandlungsvertrag für Privatpatienten(erforderlich) Ich stimme dem Behandlungsvertrag (Privat) zu1. Terminvereinbarung und Ausfallregelung Die Praxis wird nach dem Bestellsystem geführt. Die mit Ihnen vereinbarte Zeit ist ausschließlich für Sie reserviert. Sollten Sie einen vereinbarten Behandlungstermin nicht wahrnehmen können, ist dieser mindestens 24 Stunden im Voraus abzusagen, damit die für Sie vorgesehene Zeit anderweitig vergeben werden kann. Diese Regelung dient der Vermeidung von Wartezeiten und begründet zugleich eine für beide Vertragsparteien verbindliche Pflicht. Bei nicht rechtzeitiger Absage kann Ihnen die mit den gesetzlichen Krankenkassen vereinbarte Vergütung in Rechnung gestellt werden. Es wird ausdrücklich vereinbart, dass in diesem Fall Annahmeverzug gemäß § 615 BGB eintritt. 2. Datenverarbeitung Mit Ihrer Unterschrift erklären Sie sich ausdrücklich damit einverstanden, dass Ihre personenbezogenen Daten – soweit zur Durchführung des Behandlungsvertrages erforderlich – zum Zwecke der automatisierten Verarbeitung durch unsere Praxis-EDV gespeichert werden. 3. Heilmittelverordnung Zum ersten Behandlungstermin bringen Sie bitte Ihre gültige Heilmittelverordnung mit. 4. Abrechnung über Verrechnungsstelle Im Interesse einer zügigen und korrekten Rechnungsstellung arbeiten wir bezüglich der Abrechnung mit der Firma ARNI zusammen. Unsere Honorarforderung aus diesem Behandlungsvertrag treten wir an die Verrechnungsstelle ab. Die Verrechnungsstelle erstellt in unserem Auftrag die Rechnung und zieht unsere Honorarforderung ein. Durch Ihre Unterschrift erteilen Sie Ihr widerrufliches Einverständnis, die zur Rechnungsstellung, zum Einzug und zur Abtretung der Forderung notwendigen personenbezogenen Behandlungsdaten an die oben genannte Verrechnungsstelle zu übermitteln. Die übermittelten Daten beinhalten insbesondere: - eine detaillierte Aufstellung der erbrachten Leistungen mit Behandlungsdatum, - die zugehörigen Diagnosen, - Ihren Namen, - Ihre Anschrift, - Ihr Geburtsdatum. 5. Kostenerstattung Diese Vereinbarung ist unabhängig von einer Erstattung der Vergütung durch Ihre Beihilfestelle und/oder private Krankenversicherung. Bitte erkundigen Sie sich vor Behandlungsbeginn bei Ihrem jeweiligen Kostenträger über mögliche Erstattungen. 6. Patientenaufklärung Ich wurde vom verordnenden Arzt in verständlicher Weise ausreichend über meine Erkrankung sowie über Art, Durchführung, mögliche Folgen und Risiken der verordneten Behandlung informiert. Ich wurde außerdem über die Notwendigkeit, Dringlichkeit, Eignung und Erfolgsaussichten der Behandlung im Hinblick auf Diagnose und Therapie aufgeklärt. Sollte im Rahmen der physiotherapeutischen Behandlung eine ergänzende Aufklärung erforderlich sein, erfolgt diese vor Behandlungsbeginn durch den behandelnden Therapeuten. Der Therapeut informiert mich zudem über mögliche Maßnahmen, die ich selbst ergreifen kann, um den Heilungsprozess während und nach der Therapie zu unterstützen.Behandlungsvertrag für gesetzlich Versicherte(erforderlich) Ich stimme dem Behandlungsvertrag (Gesetzlich) zu1. Abrechnung Die Abrechnung erfolgt nach den mit Ihrer Krankenkasse vertraglich vereinbarten Sätzen. 2. Zuzahlung Sofern Sie gemäß ärztlicher Verordnung nicht von der Zuzahlung befreit sind, sind Leistungen der Physiotherapie mit 10 % zuzahlungspflichtig. Als Grundlage für die Berechnung gelten die jeweils aktuellen Kassensätze. Der genaue Betrag wird in der Quittung ausgewiesen. Zusätzlich fällt eine Gebühr von 10,00 € pro Rezept an. Die Beträge werden mit der ersten Behandlung fällig. 3. Terminvereinbarung und Ausfallregelung Die Praxis wird nach dem Bestellsystem geführt. Die mit Ihnen vereinbarte Zeit ist ausschließlich für Sie reserviert. Sollten Sie einen vereinbarten Behandlungstermin nicht wahrnehmen können, ist dieser mindestens 24 Stunden im Voraus abzusagen, damit die für Sie vorgesehene Zeit anderweitig vergeben werden kann. Diese Regelung dient der Vermeidung von Wartezeiten und begründet zugleich eine für beide Vertragsparteien verbindliche Pflicht. Bei nicht rechtzeitiger Absage kann Ihnen die mit den gesetzlichen Krankenkassen vereinbarte Vergütung in Rechnung gestellt werden. Es wird ausdrücklich vereinbart, dass in diesem Fall Annahmeverzug gemäß § 615 BGB eintritt. 4. Datenverarbeitung Mit Ihrer Unterschrift erklären Sie sich ausdrücklich damit einverstanden, dass Ihre personenbezogenen Daten – soweit zur Durchführung des Behandlungsvertrages erforderlich – zum Zwecke der automatisierten Verarbeitung durch unsere Praxis-EDV gespeichert werden. 5. Heilmittelverordnung Zum ersten Behandlungstermin bringen Sie bitte Ihre gültige Heilmittelverordnung mit. 6. Patientenaufklärung Ich wurde vom verordnenden Arzt in verständlicher Weise ausreichend über meine Erkrankung sowie über Art, Durchführung, mögliche Folgen und Risiken der verordneten Behandlung informiert. Ich wurde außerdem über die Notwendigkeit, Dringlichkeit, Eignung und Erfolgsaussichten der Behandlung im Hinblick auf Diagnose und Therapie aufgeklärt. Sollte im Rahmen der physiotherapeutischen Behandlung eine ergänzende Aufklärung erforderlich sein, erfolgt diese vor Behandlungsbeginn durch den behandelnden Therapeuten. Der Therapeut informiert mich zudem über mögliche Maßnahmen, die ich selbst ergreifen kann, um den Heilungsprozess während und nach der Therapie zu unterstützen.Ausfallgebühr bei Terminversäumnis(erforderlich) Ich stimme der Ausfallgebühr zuLiebe:r Patient:in, leider kommt es immer wieder zu Versäumnissen oder kurzfristigen Absagen von Terminen. Dies führt zu Leerläufen in unserer Praxis, die wir nicht kompensieren können. Aus diesem Grund erheben wir für unentschuldigt versäumte Termine oder für Absagen, die weniger als 24 Stunden vor dem Termin erfolgen (z. B. aufgrund kurzfristiger Erkrankung, Stau oder anderer unvorhersehbarer Gründe), folgende Ausfallgebühr: 30 € für Termine bis zu 30 Minuten 60 € für Termine bis zu 60 Minuten Für längere Termine erhöht sich die Ausfallgebühr um 30 € je angefangene weitere 30 Minuten. Sollte es uns gelingen, den Termin anderweitig zu vergeben, entfällt die Ausfallgebühr. Die Ausfallgebühr ist vor Ihrem nächsten Termin vor Ort zu begleichen. Vielen Dank für Ihr Verständnis und Ihre Unterstützung.Patienteninformation zum Datenschutz(erforderlich) Ich stimme der Datenschutzerklärung zu.Theraletik Neubiberg GmbH Prof.-Messerschmitt-Str. 3A 85579 Neubiberg Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient, der Schutz Ihrer personenbezogenen Daten ist uns sehr wichtig. Nach der EU-Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO) sind wir verpflichtet, Sie darüber zu informieren, zu welchem Zweck unsere Praxis Daten erhebt, speichert oder weiterleitet. Dieser Information können Sie auch entnehmen, welche Rechte Sie haben. 1. Verantwortlichkeit für die Datenverarbeitung Verantwortlich für die Datenverarbeitung ist: Theraletik Neubiberg GmbH Prof.-Messerschmitt-Str. 3A 85579 Neubiberg 2. Zweck der Datenverarbeitung Die Datenverarbeitung erfolgt aufgrund gesetzlicher Vorgaben, um den Behandlungsvertrag zwischen Ihnen und uns sowie die damit verbundenen Pflichten zu erfüllen. Hierzu verarbeiten wir Ihre personenbezogenen Daten, insbesondere Ihre Gesundheitsdaten. Dazu zählen unter anderem: - Angaben aus ärztlichen Verordnungen - Diagnosen - Therapievorschläge und Therapiemethoden - Befunde - Anamnesen - Behandlungspausen (z. B. Urlaub, Krankenhausaufenthalt) - Behandlungsende (z. B. Umzug, Behandlungsabbruch) Zu diesen Zwecken können uns auch andere Ärzte, Therapeuten, Heilmittelerbringer oder Pflegedienste Daten zur Verfügung stellen (z. B. Arztbriefe). Die Erhebung dieser Daten ist Voraussetzung für Ihre Behandlung und notwendig, um eine sorgfältige und bestmögliche Therapie zu gewährleisten. 3. Empfänger Ihrer Daten Wir übermitteln Ihre personenbezogenen Daten nur, wenn dies gesetzlich erlaubt, erforderlich oder von Ihnen genehmigt ist. Mögliche Empfänger sind insbesondere: - Ärzte, Therapeuten und Heilmittelerbringer - Pflegedienste - Kassenärztliche Vereinigungen - Krankenkassen - Medizinischer Dienst der Krankenversicherung - Ärztekammern - Privatärztliche Verrechnungsstellen Die Übermittlung erfolgt vor allem zum Zweck der Abrechnung sowie zur Klärung medizinischer und versicherungsrechtlicher Fragen. 4. Speicherung Ihrer Daten Wir bewahren Ihre personenbezogenen Daten nur so lange auf, wie dies gesetzlich vorgeschrieben ist. - Mindestens 10 Jahre nach Abschluss der Behandlung - In bestimmten Fällen bis zu 30 Jahre (z. B. bei Röntgenaufzeichnungen) 5. Ihre Rechte Sie haben das Recht auf: - Auskunft über Ihre gespeicherten Daten - Berichtigung unrichtiger Daten - Einschränkung der Verarbeitung - Löschung Ihrer Daten (nach gesetzlichen Fristen) - Datenübertragbarkeit - Widerspruch gegen die weitere Verarbeitung mit Wirkung für die Zukunft Ihr Widerspruch ist zu richten an: Theraletik Neubiberg GmbH Prof.-Messerschmitt-Str. 3A 85579 Neubiberg 6. Beschwerderecht Sie haben das Recht, sich bei der zuständigen Aufsichtsbehörde zu beschweren, wenn Sie der Ansicht sind, dass Ihre Daten nicht rechtmäßig verarbeitet werden. Zuständige Aufsichtsbehörde: Bayerisches Landesamt für Datenschutzaufsicht (BayLDA) Postfach 1349 91504 Ansbach Telefon: 0981 1800930 E-Mail: poststelle@lda.bayern.de 7. Rechtliche Grundlagen Die Verarbeitung Ihrer Daten erfolgt auf Grundlage von: - Artikel 9 Absatz 2 lit. h DSGVO - § 22 Absatz 1 Nr. 1 lit. b Bundesdatenschutzgesetz (BDSG) Sollten Sie Fragen zum Datenschutz haben, wenden Sie sich jederzeit gerne an uns.Unterschrift(erforderlich)Bitte unterschreiben Sie hier mit dem Finger oder dem Mauszeiger. Sollte das Feld nicht korrekt angezeigt werden, laden Sie die Seite bitte neu.